COQUELUCHE
Recomendações Atuais
Departamento de
Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Relator Dr. Eitan N.
Berezin
O Ministério da Saúde
apresentou novos dados sobre a situação da coqueluche no Brasil. Segundo
números registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN),
foram notificados, até a última semana epidemiológica (SE 52) de 2012, 15.428
casos suspeitos de coqueluche no país. Destes, 4.453 (28,9%) foram confirmados,
representando um incremento de 97% em relação ao mesmo período de 2011, em que
foram confirmados 2.258 casos. Um fato preocupante é o numero de óbitos que
atingiu um total de 74, quase a totalidade deles em lactentes com idade
inferior a seis meses. O coeficiente de incidência para menores de um ano
atingiu 105,9 por 100.00 e o de letalidade nessa faixa de idade 2,68 por
100.000.
O problema do aumento do
número de casos de coqueluche tem características mundiais, não é exclusividade
do Brasil. Entretanto, a taxa de letalidade é bastante preocupante. Em 2010
houve na Califórnia uma grande epidemia de coqueluche com cerca de 9.000 casos
diagnosticados e 10 casos fatais em lactentes. Portanto, devemos recordar que
esse quadro no lactente jovem é bastante grave e devemos estar vigilantes para
a prevenção de mortes até que outras medidas preventivas possam ser realizadas.
Porque acontece esse
aumento em uma doença imunoprevenível
As coberturas de vacinas
contendo o componente pertussis aumentaram substancialmente nas duas últimas
décadas, superando 80% em 2009; entretanto, a coqueluche persiste como
importante problema de saúde pública, ocorrendo na forma endêmica e epidêmica,
mesmo nos países em que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são
superiores a 95%.
Entretanto a infecção e a
imunização não levam à imunidade permanente. A ausência de reforços imunitários
leva a um aumento de casos na idade da adolescência e adultos jovens. Esse
grupo apresenta doença com poucos sintomas e passa a ser responsável pela
disseminação da doença para a população mais suscetível, que são os lactentes
jovens. Outro fator importante para o aumento da doença nos lactentes jovens é
a menor transmissão de anticorpos por via transplacentária, que é consequência
da queda dos níveis de anticorpos na população de adultos jovens.
O ser humano é o único
hospedeiro da B. pertussis. A bactéria é um patógeno específico de humanos e
não sobrevive bem fora do hospedeiro. O contágio ocorre através do contato com
gotículas respiratórias geradas por tosse ou espirro de pessoas doentes,
especialmente na fase catarral e início da fase paroxística, nas primeiras três
semanas do quadro, quando dificilmente se faz a suspeita diagnóstica. Até 80%
dos contactantes domiciliares imunes adquirem a doença decorrente da imunidade
evanescente.
Irmãos mais velhos
(incluindo os adolescentes) e adultos apresentam formas mais leves da doença
com formas leves e atípicas e são pouco diagnosticados. A doença, nos adultos
jovens, frequentemente assintomática, é a mais importante fonte da infecção nos
lactentes jovens.
Quadro clínico
O principal motivo de
hospitalização de bebês com menos de seis meses é a pneumonia (>60%), muitas
vezes acompanhada por crises de apneia e hipóxia, levando à necessidade de
internação em unidade de cuidados intensivos. Outras complicações são perda de
peso, otite, convulsão, encefalopatia e morte. Embora as complicações sejam
mais frequentes em lactentes incompletamente vacinados, elas podem ocorrer em
pessoas de qualquer idade. Um achado de importância é a leucocitose com
predomínio de pequenos linfócitos.
Manuseio clínico
Lactentes jovens com quadro
de apnéia ou tosse paroxística apresentam indicação de hospitalização. Lembrar
que recém-nascidos prematuros, crianças com doenças de base cardíaca, pulmonar,
muscular ou neurológica apresentam alto risco para doença grave.
Avaliação durante a
hospitalização
(1) Acompanhar a progressão
da doença e ocorrência de eventos que envolvam risco de vida,
(2) Prevenção e tratamento de complicações. As frequências cardíaca e
respiratória e a oximetria de pulso devem ser continuamente monitoradas com
alarmes programados de modo que os paroxismos possam ser observados e
documentados pelos profissionais de saúde.
(3) Os paroxismos típicos que não conferem risco de vida têm as seguintes
características: duração inferior a 45 segundos; rubor, mas não cianose;
taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 batimentos/min em lactentes), ou
dessaturação de oxigênio que se resolve espontaneamente ao final do paroxismo;
guincho ou esforço para auto-recuperação ao final do paroxismo; rolha de muco
espontaneamente expectorada; e a exaustão pós-tosse mas ausência de perda de
consciência.
(4) Os registros detalhados da tosse e documentação de alimentação, vômitos e
alterações no peso fornecem informações para avaliação da gravidade
Principais sinais de Alarme para quadros graves
Os lactentes, cujos
paroxismos frequentes levem a risco de vida apesar da oferta de oxigênio ou
cuja fadiga resulte em hipercapnia, têm indicação de intubação e ventilação
mecânica.
Sinais de alarme
1 Taquipnéia com
frequência respiratória acima de 60 movimentos respiratórios por minuto;
2 Frequência Cardíaca
abaixo de 50 batimentos / minuto;
3 Contagem de leucócitos
acima de 50.000 células/mm3;
4 Hipóxia persistente
após paroxismos;
Esquemas Antimicrobianos
Terapêuticos e Quimioprofiláticos
Todos os pacientes diagnosticados e todos os contactantes domiciliares devem
receber antibiótico terapêutico ou profilático. A recomendação atual do
Ministério da Saúde é utilizar como droga preferencial a azitromicina pela
maior facilidade de uso. O tratamento e a quimioprofilaxia têm os mesmos
esquemas terapêuticos.
*Droga de escolha se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Neonatos
Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com
a posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve
receber quimioprofilaxia.
Gestantes:
Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito
em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de
quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com
as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.
Profilaxia
Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde
recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular Tipo
Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser
administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como
as vacinas dT, contra hepatite b e influenza.
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